מלל נגיש למטה, להדפסה לחצו כאן
טופס ביטול השתתפות בצהרון תשע"ח
נא להחזיר לפקס מספר: 04-6377368 או מייל: pardesch@matnasim.org.il
ולוודא קבלת הפקס/מייל במזכירות.
לתשומת לב המשתתף :
ימולא ע"י המשתתף:
תאריך: ___________ שם המשתתף: ____________ שם המשפחה: _______________
כתובת: _______________________ טלפון: _____________ שם ההורה: ____________
הנני מבקש לבטל השתתפות צהרון:
שם הצהרון: ___________________ שם המדריך: ______________ מתאריך: ______________
נימוקים לבקשה:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
חתימת המבקש: _______________________
פרטי כרטיס אשראי לזיכוי/חיוב דמי טיפול:
סוג הכרטיס: ____________ מס' כרטיס: _______/_________/________/_______ תוקף: _______
שם בעל הכרטיס: ________________________ מס' ת.ז.: _______________________________
ימולא ע"י המזכירה:
זיכוי בסך: _______________
דמי ביטול: _______________
סה"כ לזיכוי: ______________
הערות: _________________________________________________________________
תאריך: ________________ חתימת הרכז: ________________ סה"כ לזיכוי: ______________
ימולא ע"י המנהל:
הערות : ________________________________________________________________
סה"כ ההחזר: ____________________
תאריך: __________________ חתימת המנהל: __________________
מ.ב- 6275